FORMULIEREN INZAKE RECHTEN EN PLICHTEN
Hieronder vindt u een aantal formulieren voor het opvragen, corrigeren of vernietigen van medische gegevens, als u bezwaar wilt maken tegen inzage door uw huisarts of gebruik van uw patiëntgegevens voor kwaliteitsbewaking of wetenschappelijk onderzoek.
Toestemmingsverklaring Opvragen medische gegevens
Dit formulier kunt u gebruiken wanneer u een arts in een ander ziekenhuis of zorgverlener buiten het Laurentius Ziekenhuis toestemming wilt geven voor het opvragen van uw medische gegevens.
Bezwaarformulier Huisarts inzage dossier
Hiermee geeft u aan dat u bezwaar maakt tegen inzage in uw medisch dossier door uw huisarts of zijn/haar waarnemers.
Formulier Ongedaan maken bezwaar huisarts
Met dit formulier maakt u bovenstaand bezwaar ongedaan.
Bezwaarformulier Gebruik patiëntgegevens voor kwaliteit, wetenschappelijk onderzoek of resterend lichaamsmateriaal
Met dit formulier geeft u aan bezwaar te maken tegen het gebruik van uw patiëntengegevens voor onderzoek in het kader van kwaliteitsbewaking, wetenschappelijk onderzoek of resterend lichaamsmateriaal.
Aanvraagformulier Correctie patiëntendossier
Dit formulier kunt u gebruiken wanneer u van mening bent dat in uw dossier feitelijke onjuistheden staan. Het is niet mogelijk om bijvoorbeeld een diagnose, waar u het niet mee eens bent, te laten corrigeren. In die situatie kunt u wel een aanvullende verklaring aan uw medisch dossier laten toevoegen.
Aanvraagformulier Vernietiging patiëntendossier
Wenst u uw patiëntendossier of een deel ervan te laten vernietigen, dan kunt u dit formulier gebruiken. U geeft daarbij te kennen dat u op de hoogte bent van de risico’s van vernietiging van uw patiëntengegevens.
Aanvraagformulier Inzage-kopie patiëntendossier van een ander
Alleen een patiënt zelf heeft recht op inzage in of een kopie van zijn/haar dossier. Er zijn uitzonderingen op deze regel. Als een patiënt toestemming geeft, u de wettelijk vertegenwoordiger, mentor of curator bent, ouders van kinderen onder de twaalf jaar en in bepaalde gevallen wanneer een patiënt is overleden. Wanneer u met dit formulier inzage in het dossier van een ander aanvraagt, beoordelen wij of op u een uitzondering van toepassing is.
